- le 7 février 2026
- Publié dans Publications
UNE VICTOIRE contre la CPAM qui fait tomber quelques idées reçues et un bel indu de 65 000 euros
Contexte
Un patient souffre d’une pathologie du pancréas pour laquelle il a subi plusieurs opérations chirurgicales depuis 30 ans. Les souffrances sont intenses et aucun traitement ne fonctionne, le patient ne pouvant pas même être mis sous morphine. Heureusement, deux médecins spécialistes découvrent en 1993 qu’un traitement à base de somatostatine est efficace pour ce patient, avec disparition totale des douleurs. À partir de ce constat, ce traitement est prescrit par son médecin traitant, puis par son successeur, notre client.
Première idée fausse : « La Sécurité sociale se réjouit que le patient soit soulagé »
Non. Ce n’est pas le sujet. Ce que voit la CPAM, c’est une case comptable : HORS AMM. Derrière ce mot, elle applique son arsenal : indu + fraude sur l’ensemble du traitement prescrit, soit plus de 65 000 € pour le médecin, qui n’a touché aucun euro sur les traitements délivrés.
Deuxième idée fausse : « Hors AMM = fraude »
Non. La CPAM ne rapporte pas la preuve que le médecin ait eu une intention de tromper ou de dissimuler. La prescription de trois ans est applicable et permet déjà de réduire une partie de l’indu.
Troisième idée fausse : “La CPAM peut récupérer un indu comme bon lui semble”
Non. Les retenues sur flux conduisent à l’annulation de l’indu si le praticien conteste le recouvrement. Même si la CPAM rembourse ensuite ce qu’elle a indûment pris au soignant, la contestation empêche la compensation automatique.
Décision judiciaire
La Cour d’appel d’Aix-en-Provence (27 janvier 2026) a rappelé que la CPAM dispose de prérogatives exorbitantes, mais doit se conformer strictement aux exigences de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, dont le respect garantit les droits des professionnels de santé.
Avis personnel
Le débat médical ne garantit pas la victoire lorsque l’indication n’appartient pas encore aux données acquises de la science. Cependant, il semble profondément injuste et disproportionné que le médecin doive rembourser 65 000 euros pour un traitement : qui est le seul à soulager son patient, initié par d’autres médecins et prescrit pendant 30 ans, sur lequel il n’a rien gagné (le pharmacien encaisse). Les vices de procédure, qui font partie du droit, sauvent parfois le dossier et la justice. La justice ne se limite pas à appliquer aveuglément les textes, elle vise à restituer à chacun son droit, selon la formule du juriste romain Ulpien.
Note finale
Les 12 hommes en colère ne sont pas du cabinet, mais illustrent les doutes et questions posés par la volonté de rendre la véritable justice : en équité ou en droit.
